張弦主任：急性淋巴細(xì)胞白血病CAR-T治療后不移植的隨訪數(shù)據(jù)

2025年8月22日至23日，由中國北京健康促進(jìn)會與廣州市紅棉腫瘤和罕見病公益基金會聯(lián)合主辦、北京陸道培血液病研究院承辦的第十三屆陸道培血液病學(xué)術(shù)大會在京隆重召開。本次會議匯集全球頂尖血液學(xué)專家，聚焦造血干細(xì)胞移植、細(xì)胞治療、血液腫瘤精準(zhǔn)診療等核心議題，為千余名參會者呈現(xiàn)了一場高規(guī)格、深層次的學(xué)術(shù)盛宴。會議期間，陸道培醫(yī)院張弦主任分享了“CAR-T后不移植的急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）患者的隨訪”的精彩報(bào)告?！赌[瘤瞭望-血液時(shí)訊》特邀張弦教授圍繞臨床的核心問題展開深入解讀，以期為優(yōu)化臨床管理策略提供重要的實(shí)踐指導(dǎo)與理論參考。

張教授，在CAR-T治療獲得深度緩解后的ALL患者群體中，目前是否有明確的臨床或生物學(xué)特征用于篩選最適合不進(jìn)行移植策略的患者？您如何平衡復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與移植相關(guān)并發(fā)癥之間的決策？

張弦教授：隨著CAR-T細(xì)胞療法在臨床實(shí)踐中的日益深入，其應(yīng)用于難治復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病患者的后續(xù)治療策略，特別是CAR-T緩解后是否進(jìn)行移植的問題，愈發(fā)受到關(guān)注。

自2012年以來，國際范圍內(nèi)針對CAR-T治療ALL的臨床實(shí)踐及觀點(diǎn)持續(xù)演進(jìn)。以CD19 CAR-T為例，該療法在全球范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛，尤其適用于難治復(fù)發(fā)型急性B淋巴細(xì)胞白血病患者。早期國際共識，例如來自美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的研究顯示，無論后續(xù)是否進(jìn)行移植，患者長期生存率均維持在50%左右。然而，我院基于254例大樣本數(shù)據(jù)的分析明確表明，對于該類患者，CAR-T誘導(dǎo)緩解后接受移植可顯著改善預(yù)后；若不進(jìn)行移植，總生存情況較差，多數(shù)患者于1至2年內(nèi)死亡。

近年來，隨著CAR-T適應(yīng)癥的拓展及治療經(jīng)驗(yàn)的積累，部分微小殘留病（MRD）陽性患者也被納入治療范圍。新證據(jù)提示，在部分研究中顯示，不進(jìn)行移植亦可獲得較好療效。例如，在上海兒中心的CAR-T數(shù)據(jù)中，CAR-T后不進(jìn)行移植，其總生存比移植組低10%-20%。就CD19 CAR-T治療后是否移植這一問題，我院對數(shù)百例患者的分析顯示，僅約7%的患者未接受移植。該部分患者的長期生存率超過50%，分析其群體特征發(fā)現(xiàn)，他們多屬無高危因素或僅伴有低水平MRD的患者，其中包括BCR::ABL1殘留狀態(tài)及移植后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等低腫瘤負(fù)荷人群。在此基礎(chǔ)上，部分患者還接受了維持治療，進(jìn)一步改善了其生存結(jié)局。

而在CD7 CAR-T治療難治復(fù)發(fā)T系急性淋巴細(xì)胞白血?。═-ALL）及T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（T-LBL）方面，目前國際尚無充足數(shù)據(jù)支持，相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)主要來自中國，且發(fā)展時(shí)間僅約四至五年。我院臨床實(shí)踐表明，即使經(jīng)CD7 CAR-T治療后獲得深度緩解，接受移植的患者其生存情況仍顯著優(yōu)于未移植者。但由于身體狀況或經(jīng)濟(jì)條件限制，部分患者無法完成移植，尤其是一些既往移植后復(fù)發(fā)的患者，難以進(jìn)行二次移植。統(tǒng)計(jì)顯示，此類未移植患者的長期生存率僅約20%。因此，對于接受CD7 CAR-T治療的難治復(fù)發(fā)T-ALL/T-LBL患者，若治療后達(dá)到深度緩解，仍建議在條件允許的情況下盡早行移植術(shù)，無論是首次移植或二次移植。

CAR-T后長期生存且未移植的患者需建立系統(tǒng)化隨訪體系。能否請您分享陸道培醫(yī)院在這一人群中的隨訪方案設(shè)計(jì)？例如關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)、必查項(xiàng)目（如MRD監(jiān)測）及隨訪持續(xù)年限？

張弦教授：無論患者是否接受移植，我院均建議按固定周期進(jìn)行規(guī)范隨訪，通常為每1-3個(gè)月進(jìn)行一次骨髓穿刺及腰椎穿刺檢查。對于接受CAR-T治療的患者，每次定期大查時(shí)均需檢測CAR-T細(xì)胞比率及相應(yīng)靶細(xì)胞的存在狀態(tài)。以CD19 CAR-T為例，除監(jiān)測CD19 CAR-T細(xì)胞外，還需評估CD19+B細(xì)胞的占比。因?yàn)樵诮邮蹸D19 CAR-T治療的過程中，CD19陽性白血病細(xì)胞在體內(nèi)被完全清除的同時(shí)，正常B細(xì)胞也發(fā)生缺失，即B細(xì)胞再生障礙（B cell aplasia，BCA）。

通過長期監(jiān)測患者CAR-T細(xì)胞比例及B細(xì)胞水平，我們觀察到在長期無復(fù)發(fā)的未移植患者中，確實(shí)存在CD19 CAR-T細(xì)胞的持續(xù)存在以及CD19+B細(xì)胞的長期缺失，這一現(xiàn)象具有良好的臨床意義。同樣，對于接受CD7 CAR-T治療的患者，我們也遵循相似的隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測。但該類患者若在CAR-T治療后未行移植，其預(yù)后通常較差，因此在實(shí)際臨床實(shí)踐中可能需要更加密集的隨訪頻率和更頻繁的指標(biāo)檢測。

結(jié)合貴院在臨床和研究中的數(shù)據(jù)與經(jīng)驗(yàn)，目前CAR-T后不移植的ALL患者的預(yù)后情況如何？若隨訪中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展跡象，后續(xù)治療選擇的優(yōu)先級如何考量？隨訪數(shù)據(jù)為未來治療策略優(yōu)化提供了哪些新的思路和方向？

張弦教授：對于經(jīng)CD19 CAR-T治療后獲得深度緩解但未行移植的難治復(fù)發(fā)B-ALL患者，其長期生存率約為50%–60%。需注意的是，該人群通常為經(jīng)篩選后的低?；颊?，已排除高危病例，主要包括遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)且腫瘤負(fù)荷較低的類型，尤其是BCR::ABL1陽性群體中的微小殘留?。∕RD）水平復(fù)發(fā)患者，此類患者往往療效較為理想。針對這部分患者，我們建議持續(xù)監(jiān)測其MRD水平。若出現(xiàn)MRD升高，將進(jìn)一步評估CD19及CD22等靶抗原的表達(dá)情況，并根據(jù)結(jié)果考慮進(jìn)行二次CAR-T治療。經(jīng)二次CAR-T治療再次獲得緩解，仍推薦接受異基因造血干細(xì)胞移植。

而對于CD7 CAR-T治療的T-ALL/T-LBL患者，同樣需監(jiān)測CAR-T水平和CD7靶抗原表達(dá)狀態(tài)。若再次復(fù)發(fā)時(shí)CD7陽性細(xì)胞再次出現(xiàn)表達(dá)，可考慮進(jìn)行二次CD7 CAR-T治療；若不表達(dá)，目前該群體尚缺乏高效的治療方案，可選策略包括重返化療或嘗試新型小分子靶向藥物。

專家簡介

張弦  教授

河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院

普通血液及免疫治療科一科 科主任 主任醫(yī)師

血液學(xué)博士，中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會委員、中國抗癌協(xié)會第五屆血液腫瘤專業(yè)委員會造血干細(xì)胞移植與細(xì)胞治療學(xué)組委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會細(xì)胞研究與治療學(xué)專業(yè)委員會委員、中國輸血協(xié)會人類組織抗原專業(yè)會專家組委員、中國血液病?？坡?lián)盟白血病免疫細(xì)胞治療協(xié)作組成員、中華慈善總會 CCPAP項(xiàng)目注冊醫(yī)生、北京市抗癌協(xié)會血液淋巴血液腫瘤專業(yè)委員會委員、北京市癌癥防治學(xué)會紅細(xì)胞疾病專業(yè)委員會委員、北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會淋巴腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會委員、河北省血液學(xué)會淋巴瘤專業(yè)委員會委員。