張建平主任：優(yōu)化兒童SAA移植的適應(yīng)癥選擇、時機把握與技術(shù)創(chuàng)新

2025年8月22日至23日，由中國北京健康促進會與廣州市紅棉腫瘤和罕見病公益基金會聯(lián)合主辦、北京陸道培血液病研究院承辦的第十三屆陸道培血液病學(xué)術(shù)大會在京隆重召開。本次會議匯集全球頂尖血液學(xué)專家，聚焦造血干細(xì)胞移植、細(xì)胞治療、血液腫瘤精準(zhǔn)診療等核心議題，為千余名參會者呈現(xiàn)了一場高規(guī)格、深層次的學(xué)術(shù)盛宴。會議期間，陸道培醫(yī)院張建平主任分享了“兒童重型再生障礙性貧血（SAA）移植道培經(jīng)驗”的精彩報告。《腫瘤瞭望-血液時訊》特邀張建平教授圍繞臨床的核心問題展開深入解讀，以期為優(yōu)化移植管理策略提供重要的實踐指導(dǎo)與理論參考。

貴院在兒童重型再生障礙性貧血（SAA）領(lǐng)域積累了大量案例。您認(rèn)為相較于傳統(tǒng)免疫抑制治療，道培團隊在兒童SAA移植適應(yīng)癥的選擇上有哪些關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)？能否結(jié)合貴院經(jīng)驗說明移植時機的把握，及其如何影響患兒長期生存率？

張建平教授：在兒童重型再生障礙性貧血的治療中，目前國內(nèi)外指南一致推薦將異基因造血干細(xì)胞移植作為一線治療選擇之一，免疫抑制治療同樣也是一線推薦方案。在選擇移植適應(yīng)證時，需結(jié)合疾病是否存在與遺傳性造血功能衰竭相關(guān)疾病等基因突變進行綜合判斷。若患者攜帶此類突變，則通常對免疫抑制治療的反應(yīng)較差，難以獲得理想的血液學(xué)緩解，因此一般不建議采用免疫抑制治療，而應(yīng)直接進行異基因造血干細(xì)胞移植。對于其他一般狀態(tài)良好的患者，治療方案的選擇仍需尊重患者及其家屬的意愿，共同決策是選擇造血干細(xì)胞移植還是免疫抑制治療。

在造血干細(xì)胞移植過程中，供者選擇與移植時機是關(guān)鍵問題。理想情況下，應(yīng)在確診后盡早啟動移植，尤其需避免在嚴(yán)重活動性感染期間進行；但如患者已接受免疫抑制治療三個月仍未獲得良好反應(yīng)，也應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為異基因造血干細(xì)胞移植。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，移植時機延誤將導(dǎo)致移植成功率下降。

另有一部分患者確診時即合并嚴(yán)重感染，若經(jīng)過2～3周強效抗感染治療仍未能控制，此時也應(yīng)考慮盡早行異基因造血干細(xì)胞移植。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為活動性感染是移植的禁忌，因可能增加移植相關(guān)風(fēng)險；然而在再生障礙性貧血背景下，若造血重建無法實現(xiàn)，感染往往難以徹底控制。通過移植重建造血與免疫功能，反而可為控制感染提供更為根本的治療基礎(chǔ)，最終改善患者生存結(jié)局。

在兒童SAA的預(yù)處理方案設(shè)計中，貴中心如何平衡移植療效與低毒性的需求？例如，有哪些針對兒童患者的獨到優(yōu)化模式？

張建平教授：鑒于兒童重型再生障礙性貧血屬于良性血液系統(tǒng)疾病，治療目標(biāo)不僅在于實現(xiàn)長期生存，更需高度重視患者遠期生活質(zhì)量，包括軀體健康狀況，如移植物抗宿主病及重要臟器損傷的控制，以及兒童患者未來的生育功能保護。因此，在移植策略制定中需全面權(quán)衡療效與安全性。

對于處于急性期且造血功能嚴(yán)重衰竭的患者，可考慮減少使用對骨髓毒性較強及可能影響生殖系統(tǒng)的藥物。若患者骨髓中仍存有一定殘余造血功能，為保障植活，則需實施清髓性預(yù)處理，可采用白消安（Bu）等方案。此外，以全骨髓照射（TMI）替代全身照射（TBI）也有助于減輕對兒童生長發(fā)育及生育功能的影響。

在供者選擇方面，需特別注意部分患者可能存在遺傳性造血衰竭相關(guān)基因突變。采用具有相同遺傳背景的親緣半相同供者移植，后期患者再次出現(xiàn)造血衰竭的風(fēng)險將顯著增加。因此，在缺乏同胞全相合或非血緣無關(guān)供者時，若選擇半相合供者，必須充分評估其遺傳背景；如存在相關(guān)基因突變，可考慮選用非血緣臍帶血移植。目前數(shù)據(jù)顯示，臍帶血移植在再生障礙性貧血患者中療效良好，其總體生存與半相合移植相當(dāng)，且在無移植物抗宿主病生存方面可能更具優(yōu)勢。

隨著移植技術(shù)和體系的不斷發(fā)展，陸道培醫(yī)院在兒童移植領(lǐng)域是否引入了一些新技術(shù)或新理念？這些創(chuàng)新為提升治療效果帶來了哪些具體改變？

張建平教授：隨著造血干細(xì)胞移植技術(shù)的日益成熟，兒童重型再生障礙性貧血的治療策略也在不斷優(yōu)化。在供者選擇方面，現(xiàn)代基因檢測技術(shù)的應(yīng)用顯著提高了配型的精確性。若患者不存在遺傳性造血衰竭相關(guān)基因突變，則可考慮選擇親緣全相合或半相合供者進行移植。

然而，若患者攜帶此類致病突變，則需避免選擇具有相同遺傳背景的供者，此時非血緣臍帶血移植成為一種重要的替代方案。以往普遍認(rèn)為臍帶血移植在再生障礙性貧血患者中植入率較低，因此臨床應(yīng)用較為謹(jǐn)慎。然而，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，臍帶血移植在某些方面展現(xiàn)出優(yōu)于半相合移植的特點，包括急性和慢性移植物抗宿主病發(fā)生率較低，且患者遠期生存質(zhì)量較好。

但需要注意到其也存在一定局限性，例如粒細(xì)胞系植入通常較半相合移植延遲約4～5天，血小板植入延遲約1～2周。此外，臍帶血移植后病毒感染風(fēng)險顯著高于非血緣或半相合移植。目前，抗病毒藥物的顯著進展已在一定程度上降低了此類風(fēng)險。

未來仍需進一步解決臍帶血移植后EB病毒感染及相關(guān)并發(fā)癥，如移植后淋巴增殖性疾?。≒TLD）的防治問題。若能在現(xiàn)有進展基礎(chǔ)上優(yōu)化EB病毒相關(guān)疾病的控制策略，則有望進一步拓展臍帶血移植在再生障礙性貧血治療中的應(yīng)用空間。